نوع الزيارة *اخترزيارة فرديةزيارة مؤسسية

اسم الجهة الزائرة *

تاريخ الزيارة *

وقت الزيارة *اخترصباحاًمساءً

اسم مسؤول التواصل *

رقم التواصل مع الشخص المسؤول *

المرضى الذين تخطط لزيارتهم *
خدمات الأطفال والشبابخدمات النساء

يرجى تحديد الوحدة (واحدة أو أكثر) *

الغرض من الزيارة *
اخترتنظيم ورشة عملتنظيم فعاليات أو أنشطةتوزيع هداياغير ذلك

هل سيشارك أي ضيف مهم في الزيارة؟ *
اخترنعملا

هل ستكون هناك أي تغطية إعلامية؟ *
اخترنعملا

هل أنت: *اخترمريضفرد من أسرة مريض

الديانة *

ما اللغة (اللغات) التي تتحدث بها؟ *
العربيةالإنجليزيةغير ذلك

هل تعاني أنت أو أحد أفراد أسرتك أي حالات مرضية مزمنة؟ *اخترنعملا

متى كانت تجربتك أو تجربة أحد أفراد أسرتك في تلقي الرعاية في هذا المستشفى؟ *اختر٢٠٢٦٢٠٢٥٢٠٢٤٢٠٢٣

الوحدات/الخدمات *اخترخدمات الأطفال والشبابخدمات النساءخدمات البالغينخدمات الدعم السريري

هل يمكنك الالتزام بالمشاركة لمدة سنة إلى سنتين على الأقل؟ *اخترنعملا

هل ستكون متفرغًا لحضور اجتماع مدته ٩٠ إلى ١٢٠ دقيقة مرة كل شهرين؟ *اخترنعملا

ما هي الأوقات الأنسب لك؟ *

مجالات الاهتمام *
اخترالمساعدة في إعداد أو مراجعة المواد التوعويةالمساعدة في تحسين سلامة المرضىالمساعدة في تحسين اتخاذ القرارات المتعلقة بالرعايةالمساعدة في تطوير مرافق المستشفىالمساعدة في تثقيف طاقم العمل أو تدريبهتحسين إجراءات إدخال المرضى إلى المستشفىإبداء الرأي بشأن تقارير تسليم المناوبة عند سرير المريضتحسين انتقال المرضى بين مراحل الرعاية المختلفةغير ذلك

اللقاحات التي تلقيتها *

يرجى رفع الدليل

هل أنت على استعداد لتلقي اللقاحات المطلوبة؟ *اخترنعملا

يرجى إخبارنا بالمزيد عن نفسك *

لماذا ترغب في أن تصبح مستشارًا للمرضى والأسر؟ *

يرجى تقديم وصف مختصر لأي خبرات سابقة لديك في العمل كمستشار أو متطوع أو متحدث أمام الجمهور *

يرجى وصف الجوانب التي أحسن فيها طاقم العمل أو كان بإمكانه التصرف فيها بطريقة مختلفة *

هل تلقيت أنت او أحد أفراد أسرتك خدمات رعاية صحية خارج دولة قطر؟ *

هل سبق وأن أُدِنت أو تلقيت تحذيرًا أو توبيخًا أو إنذارًا نهائيًا من الشرطة؟ *اخترنعملا

هل هناك أي أمر تود الإفصاح عنه قد يتعارض مع مشاركتك في المجلس الاستشاري للمريض والأسرة؟ *

الاسم كاملًا *

الصلة بمقدم الطلب *
اخترولي الأمرالأمالأبالزوج/الزوجةالأخ/الأختالطفلغير ذلك

رقم التواصل *

اللغات التي تتحدث بها *
العربيةالإنجليزيةأخرى

لماذا ترغب في التطوع لدى سدرة للطب؟ *

المهارات والخبرات *اخترخبرات سابقة في العمل التطوعي أو المجالات المرتبطة بالرعاية الصحيةمهارات أو مواهب مميزة

الأيام المتاحة *

الأوقات المتاحة *

كم ساعة يمكنك تخصيصها أسبوعيًا للتطوع؟ *

هل يوجد أي أمر ينبغي أن نكون على علم به لدعم مشاركتك؟ *
اخترلانعم

الصف الدراسي *

المدرسة *

هل أنت: *اخترمريضأخ/أخت لمريض

الديانة *

ما اللغة (اللغات) التي تتحدث بها؟ *
االعربيةالإنجليزيةغير ذلك

متى كانت تجربتك أو تجربة أحد أفراد أسرتك في تلقي الرعاية في هذا المستشفى؟ *اختر٢٠٢٦٢٠٢٥٢٠٢٤٢٠٢٣

هل يشارك أحد وليي أمرك حاليًا في المجلس الاستشاري للمريض والأسرة؟ *اخترنعملا

ما هي هواياتك أو اهتماماتك غير الأكاديمية؟ *

اذكر أربعة أسباب تفسّر سبب رغبتك في أن تصبح عضوًا في المجلس الاستشاري للشباب؟ *

اللقاحات التي تلقيتها *

يرجى رفع الدليل

إذا لم تتلقَّ أي لقاحات، فهل ستكون على استعداد لتلقي اللقاحات المطلوبة؟اخترنعملا

هل يمكنك الالتزام بحضور الاجتماعات في: *اخترخلال أيام الأسبوععطلات نهاية الأسبوع

ما هي الأوقات الأنسب لك؟ *
اخترفترة ما بعد الظهرالفترة المسائيةغير ذلك

هل لديك أي تجربة شخصية قد تتعارض مع مشاركتك في المجلس الاستشاري للشباب؟ *

اسم ولي الأمر *

رقم الهاتف المحمول *

البريد الإلكتروني *

اسم ولي الأمر *

التاريخ *

بيان الموافقة *