فئة الزيارة *
اخترزيارة فرديةزيارة مؤسسية

اسم الجهة الزائرة *

تاريخ الزيارة *

وقت الزيارة *
اخترصباحاًظهراًمساءً

اسم مسؤول التواصل *

رقم هاتف مسؤول التواصل *

المرضى المستهدفون بالزيارة *
خدمات الأطفال والشبابخدمات النساء

يرجى تحديد الوحدة / الوحدات *

الهدف من الزيارة *
اخترورشة عملفعاليات أو أنشطةتوزيع هداياأخرى

هل سينضم أحد كبار الشخصيات (VIP) إلى الزيارة؟ *
اخترنعملا

هل ستكون هناك تغطية إعلامية؟ *
اخترنعملا

هل أنت: *
اخترمريضأحد أفراد عائلة مريض

الديانة *

ما هي اللغة / اللغات التي تتحدث بها؟ *
العربيةالإنجليزيةأخرى

هل تعاني أنت أو أحد أفراد عائلتك من أي أمراض مزمنة؟ *
اخترنعملا

متى كانت تجربة الرعاية الخاصة بك أو بأحد أفراد عائلتك في هذا المستشفى؟ *
اختر2026202520242023

الوحدات / الخدمات *
اخترخدمات الأطفال والشبابخدمات النساءخدمات البالغينخدمات الدعم السريري

هل أنت متاح للمشاركة لمدة سنة إلى سنتين على الأقل؟ *
اخترنعملا

هل ستكون متاحاً للمشاركة في اجتماع لمدة 90 إلى 120 دقيقة كل شهرين؟ *
اخترنعملا

ما هي الأوقات الأنسب لك؟ *

مجالات الاهتمام *
اخترالمساعدة في إعداد أو مراجعة المواد التثقيفيةالمساعدة في تحسين سلامة المرضىالمساعدة في تحسين اتخاذ القرارات المتعلقة بالرعايةالمساعدة في تحسين مرافق المستشفىالمساعدة في تدريب وتوعية الموظفينتحسين إجراءات الدخول للمستشفىإبداء الرأي في تقارير تسليم النوبات بجانب السريرتحسين مراحل الانتقال أثناء الرعاية الصحيةأخرى

التطعيمات التي تلقيتها *

تحميل شهادة التطعيم (PDF/JPG)

هل أنت مستعد لتلقي التطعيمات المطلوبة؟ *
اخترنعملا

يرجى إخبارنا المزيد عن نفسك *

لماذا تود أن تصبح مستشاراً للمرضى والأسر؟ *

يرجى وصف أي خبرة سابقة لك كمستشار، أو متطوع، أو متحدث عام بإيجاز *

يرجى وصف ما قام به الكادر الطبي بشكل جيد أو ما كان يمكن تحسينه *

هل سبق لك أو لأحد أفراد عائلتك تجربة خدمات رعاية صحية خارج قطر؟ *

هل سبق إدانتك أو تحذيرك أو لفت نظرك أو توجيه إنذار نهائي لك من قبل الشرطة؟ *
اخترنعملا

هل هناك أي أمر تود الإفصاح عنه قد يتعارض مع مشاركتك في المجلس الاستشاري؟ *

الاسم الكامل *

صلة القرابة بمقدم الطلب *
اخترولي أمرالأمالأبالزوج / الزوجةالأخ / الأختالابن / الابنةأخرى

رقم التواصل *

اللغات التي تتحدثها *
العربيةالإنجليزيةأخرى

لماذا ترغب في التطوع في سدرة للطب؟ *

المهارات والخبرات *
اخترخبرة سابقة في التطوع أو في مجال الرعاية الصحيةمهارات أو مواهب خاصة

ما هي أيام الأسبوع المناسبة لك؟ *

أوقات التطوع المفضلة *

كم عدد الساعات التي يمكنك الالتزام بها أسبوعياً؟ *

هل هناك أي أمر صحي ينبغي أن نكون على علم به لدعم مشاركتك؟ *
اخترلانعم

الصف الدراسي *

المدرسة *

هل أنت: *
اخترمريضأخ / أخت لمريض

الديانة *

ما هي اللغة / اللغات التي تتحدث بها؟ *
العربيةالإنجليزيةأخرى

متى كانت تجربة الرعاية الخاصة بك أو بأحد أفراد عائلتك في هذا المستشفى؟ *
اختر2026202520242023

هل لديك حالياً أحد الوالدين عضواً في المجلس الاستشاري للمرضى والأسر (PFAC)؟ *
اخترنعملا

ما هي اهتماماتك أو هواياتك اللاصفية؟ *

ما هي الأسباب الأربعة التي تجعلك مهتماً بالانضمام إلى المجلس الاستشاري للشباب؟ *

التطعيمات التي تم تلقيها *

تحميل شهادة التطعيم

إذا لم تكن مطعماً، هل أنت على استعداد لتلقي التطعيمات المطلوبة؟
اخترنعملا

الالتزام بحضور الاجتماعات في: *
اخترأيام العمل الأسبوعيةعطلة نهاية الأسبوع

ما هي الأوقات الأنسب لك؟ *
اختربعد الظهرمساءًأخرى

هل لديك أي التزامات شخصية قد تتعارض مع مشاركتك؟ *

اسم ولي الأمر *

رقم جوال ولي الأمر *

البريد الإلكتروني لولي الأمر *

اسم ولي الأمر *

التاريخ *

إقرار الموافقة *